Veja ascensão e queda da cloroquina como possível tratamento da covid

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Nos últimos dias, com a doença do presidente Jair Bolsonaro, voltamos às acaloradas discussões sobre a cloroquina. Funciona ou não funciona? Você tomaria?

Essa droga antimalária, antes desconhecida pela maioria da população, caiu na boca do povo e se tornou um dos temas mais comentados da pandemia de covid-19. Apontada como grande esperança de curar a covid em testes preliminares, infelizmente a cloroquina acabou ganhando muita fama precipitadamente e se tornou alvo de uma discussão muito mais política que científica.

O público em  geral, recebendo informações desencontradas, muitas vezes acaba se apegando à única "cura" conhecida. Outras vezes acaba duvidando de todo o processo científico. Mas, afinal, o que sabemos sobre a cloroquina? Há alternativas para se tratar a covid?

O desenvolvimento de novas drogas é um processo lento, que pode durar mais de uma década. Começa com a ciência básica, passa por testes in vitro, depois testes em animais, até chegar nos testes clínicos. Esses são feitos em várias fases, com mais e mais participantes, para se garantir que a droga é segura.

Se tudo der certo a droga é aprovada, mas apenas uma minoria dos compostos estudados chega a esse ponto. Por isso, no início da pandemia se focou em procurar tratamentos para a covid usando drogas já existentes, que já estivessem aprovadas e disponíveis. A hidroxicloroquina, um imunomodulador com propriedades antivirais, era um dos compostos mais promissores, conseguindo diminuir a carga viral de células infectadas em testes de laboratório.

O resultados eram animadores, com certeza. O FDA americano liberou os testes, e rapidamente a hidroxicloroquina, barata e abundante, foi incluída em protocolos médicos mundo afora. Porém, a comunidade científica, já acostumada a ver drogas promissoras falharem nos testes, começou a se preocupar com toda a comemoração antes da hora. Ainda não se sabia se a droga funcionava, faltava concluir os estudos clínicos.

Quem conduz os estudos e como são feitos

Muito se discute sobre os interesses econômicos que podem influenciar na adoção dos medicamentos. As indústrias farmacêuticas investem pesado em pesquisa e com certeza são motivadas pela venda de seus remédios. Porém, a publicação de artigos científicos exige a divulgação de quaisquer conflitos de interesse por parte dos pesquisadores. Assim, os estudos acadêmicos sobre a eficiência da hidroxicloroquina são feitos por instituições sem vínculo com a indústria farmacêutica, e são financiados por mecanismos independentes.

Aos pesquisadores não interessa o resultado da pesquisa, apenas a publicação de destaque. Caso se saiba de algum vínculo indevido, o estudo com certeza é posto sob suspeita. E no final das contas, no longo prazo, a própria indústria farmacêutica está interessada em saber se seus remédios realmente funcionam.

As primeiras indicações sobre a eficácia da droga vêm de estudos retrospectivos e observacionais, mais simples de serem conduzidos, porém mais imprecisos.

Nesses estudos os pesquisadores analisam estatisticamente os casos conduzidos em certos hospitais, que seguiram seus próprios protocolos sem necessariamente ter os estudos em mente. Assim, os casos analisados não foram todos conduzidos da mesma maneira, e a droga pode ter sido usada somente em situações específicas. Quando foi administrada? O paciente tinha outras complicações? Tomou outros remédios? Os autores desses estudos tentam controlar todas essas outras variáveis com métodos estatísticos, mas esses resultados sempre estão abertos a criticismo.

Mais para frente começam a sair os estudos controlados e randomizados, muito maiores e demorados. Nesses estudos, um grande número de pacientes voluntários é tratado exatamente segundo os mesmo protocolos, com exceção à droga administrada.

Sem saber o que estão tomando, alguns pacientes recebem a droga a ser testada e outros recebem apenas placebo. Sendo essa a única diferença, podemos saber com certeza se a droga ajuda ou não. Estudos randomizados são a forma mais incontestável de evidência clínica.

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O que dizem os estudos sobre a hidroxicloroquina

Os maiores estudos randomizados infelizmente não encontraram vantagem nenhuma na cloroquina.

No começo de junho, pesquisadores do Reino Unido publicaram o maior desses estudos até então, o Recovery, que analisou o uso da hidroxicloroquina em 1542 pacientes mais graves, sem encontrar benefícios. A OMS (Organização Mundial da Saúde) também conduziu seu próprio estudo randomizado, o Solidarity, que também já foi encerrado sem encontrar nenhum benefício da hidroxicloroquina. Esses estudos, grandes e bem conduzidos, descartaram o uso da hidroxicloroquina em casos mais graves de covid.

Restava ainda a possibilidade de que a hidroxicloroquina ainda fosse útil no começo da doença, antes de o quadro se complicar.

Um estudo da Universidade de Minnesota analisou essa possibilidade, mandando hidroxicloroquina ou placebo para 821 pessoas que tinham sido expostas recentemente à covid, afim de verificar se a cloroquina é capaz de prevenir o desenvolvimento da doença. Outra vez, nenhuma diferença foi encontrada.

Um segundo estudo do tipo foi conduzido na Espanha com 2.300 pacientes, também sem encontrar benefícios no uso da cloroquina na fase inicial da doença. Esses estudos praticamente jogaram a pá de cal nas possibilidades de uso da hidroxicloroquina.

As únicas controvérsias que ainda pairam sobre a hidroxicloroquina vêm de estudos observacionais menores, que frequentemente apresentam resultados inconclusivos. Alguns desses estudos ganharam alguma notoriedade recentemente.

O prestigioso jornal Lancet acabou retirando um artigo que associava a hidroxicloroquina a uma maior taxa de mortalidade.

Recentemente, um grupo de Michigan reportou benefícios da hidroxicloroquina num estudo que reanimou a discussão. Porém, esse estudo tem muitas limitações, e vai contra outros estudos do tipo nos EUA. Um dos problemas é como levar em conta a decisão do hospital de não administrar hidroxicloroquina aos 16% dos pacientes que não foram tratados. Essa decisão pode ser baseada num prognóstico já ruim do paciente ou nos riscos que a hidroxicloroquina traz a pacientes cardíacos, o que aumentaria a mortalidade do grupo não-tratado por outros fatores.

Em geral, apesar de esses estudos ajudarem a entender os nuances do funcionamento da droga, não chegam a por em dúvida os resultados dos estudos randomizados, muito maiores e controlados.

Por fim, até a OMS reafirmou que a substância é completamente ineficaz no tratamento da covid-19. Ainda se analisa a possibilidade do uso profilático da cloroquina para profissionais de saúde, mas mesmo esses estudos estão com os dias contados.

Na linha da ciência básica, os resultados da cloroquina também deixaram a desejar.

Um estudo da Universidade da Califórnia em San Francisco analisou todas as interações entre proteínas do SARS-CoV-2 e proteínas humanas, identificando 69 compostos químicos capazes de interferir no funcionamento do vírus. Esse grupo inclui a hidroxicloroquina, o mais barato e acessível desses compostos.

A hidroxicloroquina faz parte de uma classe de compostos com afinidade pelos receptores Sigma1 e Sigma2 no retículo da célula, onde o vírus se reproduz. Porém, a análise bioquímica mostrou que a concentração de cloroquina necessária para saturar esses receptores também afetaria outros receptores fundamentais para o funcionamento da célula. Ou seja, a dose necessária para que a cloroquina seja ativa contra o vírus causaria também efeitos colaterais severos.

Há drogas alternativas?

Até agora, apenas duas drogas comprovadamente ajudam contra o coronavírus.

Um estudo randomizado com 1.063 pacientes mostrou que o remdesivir, um conhecido antiviral, reduziu o tempo médio de internação de pacientes graves de 15 para 11 dias. Inclusive, Donald Trump, que tão gentilmente cedeu seus estoques de cloroquina ao Brasil, acabou de comprar todo o estoque mundial de remdesivir. Porém, o remdesivir não mostrou nenhuma redução na taxa de mortalidade da doença.

A única droga que já conseguiu reduzir a mortalidade do covid foi a dexametasona, um esteroide comum e barato. O mesmo estudo inglês Recovery que não viu benefícios na cloroquina observou uma redução de um terço na mortalidade de casos graves de covid.

Esteroides funcionam reduzindo a intensidade da resposta imunológica, o que é uma faca de dois gumes. Se por um lado ajudam em casos mais graves onde a reação imunológica se descontrola e ataca o próprio organismo, por outro lado podem comprometer nossa resposta natural ao vírus. Por sinal, em casos mais leves a dexametasona chegou a causar um leve aumento na mortalidade.

Por enquanto, não há milagres. Quanto mais se sabe sobre a covid, mais o tratamento da doença vai melhorando, agora até com o uso desses novos medicamentos em alguns casos, e a mortalidade vai se reduzindo. Mas ainda não temos a bala de prata.

Enquanto isso, seguimos tentando. Porém, essas tentativas dependem do uso inteligente dos recursos disponíveis. É importante reconhecer quando certas direções já se mostram infrutíferas, independentemente do tanto que já foi investido, para podermos procurar outros caminhos.

Estudos clínicos são caros e demorados, e envolvem muitos pesquisadores e instituições. Ficar provando diversas vezes a obsolescência da mesma droga só atrasa o processo. Eu, por exemplo, acredito que consigamos controlar a epidemia de covid se a ciência, o governo e a sociedade se empenharem nesse objetivo comum. E você?